Negli ultimi due decenni il ricorso al taglio cesareo in caso di presentazione podalica del feto è divenuto sistematico. Nuove evidenze scientifiche, però, suggeriscono che il parto vaginale podalico è possibile e ragionevole, a condizione che siano rispettati i criteri di sicurezza e in presenza di personale specializzato. Di recente, tale modalità di nascita è stata reintrodotta con successo all’ospedale universitario di Losanna (CHUV). Presso questa struttura, inoltre, a tutte le donne candidate a un parto vaginale podalico viene proposto come prima opzione il rivolgimento manuale esterno (RME), allo scopo di modificare la presentazione del feto da podalica a cefalica. Come in tutte le gravidanze, anche in caso di presentazione podalica è utile offrire alla donna un accompagnamento continuo da parte di una levatrice qualificata, la quale può sostenere la partoriente nelle proprie scelte, aiutandola ad attivare le risorse personali.

Il parto podalico al CHUV di Losanna

Le pratiche di assistenza alla nascita variano a seconda dell’epoca, della scuola ostetrica e dei progressi scientifici. Un esempio è il parto vaginale podalico, che negli ultimi decenni in Europa è stato quasi abbandonato, ma che di recente è stato reintrodotto all’ospedale universitario di Losanna (CHUV). Secondo un articolo pubblicato sulla “Revue médicale suisse”^[1], infatti, questa modalità di parto è possibile e ragionevole, a condizione che siano rispettati i criteri di sicurezza e in presenza di personale specializzato nella presa in carico dei parti podalici. Tale posizione è sostenuta da enti autorevoli come l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)^[2] e il RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)^[3].

Il protocollo nel dettaglio^[4]

La maternità del CHUV è un centro ospedaliero d’eccellenza, che negli ultimi anni si è già distinto per l’adozione dell’indice di Robson e di un dispositivo per la presa in carico dei traumi da parto. In questa struttura, tra il 2016 e il 2018 l’80% delle donne che avevano i requisiti per un parto vaginale podalico ha potuto dare alla luce per via bassa, senza rischi materni o neonatali aggiunti.

Il protocollo messo a punto dal CHUV è suddiviso in due fasi: la prima si svolge durante la gravidanza e comprende un bilancio materno-fetale specifico con misurazioni ed ecografia; la seconda ha luogo a travaglio spontaneo iniziato e include una nuova ecografia, un debriefing di squadra e il monitoraggio fetale continuo. La motivazione della partoriente, inoltre, è ritenuta una condizione importante per l’accesso al parto podalico e viene discussa durante la consultazione prenatale. Come in tutti i parti spontanei, anche nel caso di un podalico è importante garantire le condizioni che favoriscono la fisiologia: intimità, penombra, libertà di movimento e riduzione degli stimoli alla parte razionale del cervello (neocorteccia).

Una pratica antica

Il parto podalico vaginale è stato praticato per molti secoli prima dell’avvento del cesareo sicuro. A partire dalla Grecia antica e fino all’epoca moderna, per agevolare questo tipo di nascita sono state messe a punto e perfezionate diverse manovre e procedure, tra cui l’utilizzo del forcipe. Di ispirazione opposta alla gestione attiva del travaglio è invece l’assistenza contemplativa, che prevede l’assenza di interventi fino alla fase espulsiva. A tal proposito, è stato osservato che, pur essendo la presentazione podalica meno favorevole di quella cefalica, il parto spontaneo è possibile anche in questa condizione. Allo stato attuale, la presentazione podalica si verifica nel 3-4% dei feti singoli a termine, con un’incidenza che aumenta al diminuire dell’epoca gestazionale. Tale condizione, inoltre, è più comune nelle donne che partoriscono per la prima volta.

Con i progressi della medicina, il taglio cesareo è divenuto un’altenativa valida e sicura al parto vaginale podalico, ma è solo da circa vent’anni che si osserva un ricorso sistematico all’intervento chirurgico in caso di presentazione podalica. Nel 2000, infatti, sulla rivista “Lancet” è stato pubblicato un grande studio randomizzato, il Term Breech Trial^[5], il quale conclude che al parto vaginale podalico è associata una maggior morbilità e mortalità perinatale. I risultati di quest’unico studio hanno avuto un impatto notevole sull’ostetricia, al punto che l’insegnamento e la pratica dei parti podalici sono stati messi da parte, minimizzando i rischi del taglio cesareo, tra cui le conseguenze fisiche e psicologiche materne e i problemi respiratori nel neonato quando l’intervento è eseguito prima del travaglio.

Cesareo sistematico?

In seguito, grazie all’influsso della medicina basata sulle evidenze (EBM), i risultati dello studio “Lancet” sono stati messi in discussione. Da un lato sono stati evidenziati i limiti metodologici e clinici della ricerca^[6], dall’altro il nuovo studio PRÉMODA (PRÉsentation et MODe d’Accouchement)^[7], pubblicato nel 2006 e basato su oltre 8000 nascite vaginali podaliche, non ha riscontrato differenze significative negli esiti perinatali tra le due modalità di parto. Ulteriori ricerche a favore del taglio cesareo, tra cui una revisione Cochrane^[8], non si sono rivelate conclusive, ma il parto addominale continua a essere la procedura preferita in caso di presentazione podalica: le raccomandazioni formulate a partire dallo studio “Lancet”, infatti, sono “vantaggiose” per le strutture ospedaliere, perché il taglio cesareo è programmabile, richiede una manualità minore e può essere usato come pratica difensiva^[9]. Per questi motivi, nella maggioranza dei paesi avanzati la presentazione podalica costituisce ancora la terza indicazione più frequente al parto addominale, mentre l’assistenza vaginale è limitata ai rari centri e strutture ospedaliere che hanno mantenuto vivi l’insegnamento e la pratica di tale manualità ostetrica.

La terza via

Allo stato attuale, tra il parto vaginale podalico e il taglio cesareo programmato esiste una terza via, che consiste nelle pratiche di riposizionamento del feto. Al CHUV di Losanna, per esempio, a tutte le donne candidate a un parto vaginale podalico viene proposto come prima opzione il  rivolgimento manuale esterno (RME). Tale pratica, eseguita in regime ambulatoriale o di day-hospital, consiste in una manipolazione addominale per modificare la presentazione del feto da podalica a cefalica. Dalla letteratura scientifica risulta che il RME è applicato con modalità e protocolli diversi per timing, posizione della donna durante la procedura, farmaci somministrati, tipo di movimento impresso al feto. La manovra è sconsigliata in caso di gestazione gemellare, placenta previa e altre complicazioni della gravidanza, mentre altri fattori, come una cicatrice uterina, la parità e la quantità di liquido amniotico, possono influenzare il successo della pratica. Durante la procedura, inoltre, bisogna evitare di applicare una forza eccessiva.

Gli autori di una revisione Cochrane^[10] concludono che il rivolgimento per manovre esterne a termine di gravidanza è efficace nel ridurre le probabilità di presentazioni non cefaliche e di taglio cesareo. Secondo l’esperienza condotta presso la Clinica universitaria San Gerardo di Monza, questa manovra ha successo fino a due terzi dei casi e riduce di oltre il 50% il ricorso al taglio cesareo, senza rischi sostanziali per la madre o il feto. In ogni caso, è importante che la versione sia eseguita in un ambiente ospedaliero e prima dell’inizio del travaglio, in modo da ridurre l’incidenza delle complicazioni funicolari (legate al cordone ombelicale).

Conclusioni

Come mostra l’esperienza del CHUV, presentazione podalica del feto non significa automaticamente taglio cesareo: il parto podalico è un’opzione sicura, a condizione che siano rispettati i criteri di selezione e in presenza di personale specializzato. L’insegnamento e la pratica di questa manualità ostetrica, inoltre, possono avere ricadute positive anche sugli esiti dei parti podalici d’urgenza, i quali non vengono più trattati come un’eccezione, fonte di stress e di precipitazione per il personale, ma come casi noti. L’esperienza condotta al CHUV è incoraggiante, ma ancora limitata: per questo motivo, in futuro sarà necessario raccogliere ulteriori dati epidemiologici su cui costruire una pratica solida. Un ruolo importante, inoltre, è rivestito dall’informazione, che deve riguardare i rischi e i benefici di entrambe le modalità di parto ed essere trasmessa alle partorienti in modo chiaro e oggettivo.

Come in tutte le gravidanze, anche in caso di presentazione podalica è utile offrire alla donna un accompagnamento continuo da parte di una levatrice qualificata^[11]. Questa figura professionale, esperta della fisiologia e complementare al ginecologo, può sostenere la partoriente nelle proprie scelte, aiutandola ad attivare le risorse personali grazie all’arte della maieutica. In generale, in presenza di una diagnosi podalica è opportuno creare un ambiente facilitante, in cui la donna possa porre delle domande, esprimere le proprie paure e avere occasioni di confronto sulle due modalità di parto. Quando il taglio cesareo è indicato, conviene attendere l’inizio spontaneo del travaglio, sia per ridurre il rischio di problemi respiratori nel bambino, sia perché è sempre possibile che il feto si posizioni correttamente nell’imminenza del parto.

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Bibliografia

[1] Ribeiro K et al., Le retour du siège: mise en place d’un protocole d’accouchement par voie basse au CHUV, Rev Med Suisse 2018; 14: 1888-92.
[2] ACOG Committee Opinion no. 745, Mode of term singleton breech delivery, Obstet Gynecol 2018; 132, 2: e60–63.
[3] Impey LWM et al. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of Breech Presentation, BJOG 2017; 124: e151–e177.
[4] Per una descrizione completa rimandiamo all’articolo citato della “Revue médicale suisse”.
[5] Hannah ME et al., Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial, Collaborative Group; Lancet 2000; 356:1375-83.
[6] Glezerman M, Five years to the term breech trial: the rise and fall of a controlled randomized trial, Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-25.
[7] Goffinet F et al., Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium, Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002-11.
[8] Hofmeyr GJ, Hannah ME, Planned caesarean section for term breech delivery, Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD000166.
[9] Glezerman M, 2006
[10] Hofmeyr GJ et al., External cephalic version for breech presentation at term, Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD000083.
[11] Bounadi L et al., Présentation podalique: comment informer les femmes pour qu’elles prennent une décision sur leur mode d’accouchement, Travail de bachelor déposé et soutenu à Lausanne en 2018 en vue de l’obtention d’un bachelor of Science Hes-so de sage-femme, Haute Ecole de Santé Vaud, consultato online il 09.08.2022